Xuất toán BHYT ngày càng áp lực
Gần đây, trong nhiều diễn đàn của nhân viên y tế chia sẻ câu chuyện Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa (TPHCM) yêu cầu bác sĩ bồi hoàn số tiền bị cơ quan Bảo hiểm y tế (BHYT) xuất toán. Câu chuyện đã thu hút nhiều ý kiến tranh luận trái chiều. Theo đó, không ít bác sĩ chia sẻ nỗi lo “chỉ định quá tay” sẽ phải “đền tiền”, trong khi áp lực điều trị và nguy cơ bỏ sót bệnh lý luôn hiện hữu.
Trao đổi với PV VietNamNet, BS.CKII Lê Minh Hiếu, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa cho biết, việc bệnh viện yêu cầu cá nhân bồi hoàn là có, nhưng chỉ áp dụng với một số trường hợp sai sót thuộc cá nhân rõ ràng, đã được nhắc nhở, tập huấn nhiều lần nhưng vẫn tái diễn.
Theo BS Hiếu, theo Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quý IV năm 2025: Tổng số tiền BHYT từ chối thanh toán tại bệnh viện hơn 900 triệu đồng, nhưng số tiền thu hồi từ cá nhân chỉ khoảng hơn 100 triệu đồng, số lớn còn lại bệnh viện phải tự gánh. Do đó, đây là giải pháp bệnh viện bắt buộc phải áp dụng, và đã áp dụng từ nhiều năm nay.
“Có những bác sĩ gần như không bao giờ để chỉ định của mình bị xuất toán, nhưng cũng có người vẫn liên tục mắc lỗi dù bệnh viện đã tập huấn và cảnh báo nhiều lần. Nếu bệnh viện phải dùng nguồn thu chung để bù cho các sai sót đó thì quyền lợi và thu nhập tăng thêm của những nhân viên khác cũng sẽ bị ảnh hưởng. Đây cũng là ý kiến của đa số nhân viên luôn tuân thủ đúng quy định, hạn chế tối đa việc bị xuất toán. Theo tìm hiểu của chúng tôi, nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác cũng đang áp dụng biện pháp chế tài tương tự”, BS Hiếu cho biết.
Theo lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa, câu chuyện xuất toán không mới nhưng đang trở nên căng thẳng và áp lực hơn khi cơ chế giám định chuyển mạnh sang quản lý dữ liệu điện tử.
Trước đây, việc giám định chủ yếu dựa trên hồ sơ bệnh án và chứng từ giấy, thường được lựa chọn kiểm tra ngẫu nhiên. Cơ quan bảo hiểm và bệnh viện có thể trực tiếp đối chiếu từng hồ sơ bệnh án khi cần thiết.
Hiện nay, toàn bộ dữ liệu được số hóa và đẩy lên cổng giám định điện tử. Hệ thống sẽ tự động “lọc lỗi”, đồng thời cơ quan BHXH có thể thực hiện các chuyên đề giám định (bao gồm cả của BHXH TPHCM và BHXH Việt Nam), sau đó gửi danh sách dữ liệu về bệnh viện để giải trình.
Khối lượng dữ liệu rất lớn, có quý lên tới hàng chục nghìn hồ sơ. Với thời hạn giải trình gấp và số lượng hồ sơ nhiều, bệnh viện phải huy động đáng kể nhân lực và thời gian để rà soát, giải trình, nhằm chứng minh tính hợp lý của chi phí, tránh tình trạng bị xuất toán “oan”.
Hiện nay, đây là một trong những áp lực đáng kể đối với các cơ sở khám chữa bệnh.
BS Hiếu chia sẻ, bệnh viện không có quy định hạn chế chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay thuốc điều trị cho người bệnh. Đồng thời, cũng không có chủ trương chỉ định rộng rãi hoặc “lạm dụng” dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu.
Tuy nhiên, việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ nguyên tắc phù hợp, hiệu quả và tiết kiệm, đảm bảo đúng chỉ định chuyên môn và lợi ích của người bệnh. Đây cũng là một trong những giải pháp giúp bệnh viện kiểm soát chi phí, tránh vượt dự toán, ngay cả khi quá trình giám định không bị xuất toán.
Bác sĩ giỏi là bác sĩ ít bị xuất toán nhất?
Trong ngành y tế từng có câu: “Bác sĩ giỏi là bác sĩ ít bị xuất toán nhất”. Trong bối cảnh này, theo bác sĩ Hiếu, phần nào phản ánh đúng cả nghĩa đen lẫn nghĩa bóng.
Trong thực tế cấp cứu, bác sĩ luôn phải đứng trước những lựa chọn khó khăn. Nếu không chỉ định đầy đủ các xét nghiệm và cận lâm sàng, có thể bỏ sót tổn thương nguy hiểm, ảnh hưởng đến an toàn người bệnh. Ngược lại, nếu chỉ định nhiều để đảm bảo chẩn đoán, lại có nguy cơ bị đánh giá là chỉ định rộng rãi hoặc không cần thiết.
Bệnh viện đã có nhiều giải pháp đã được triển khai nhằm hỗ trợ nhân viên y tế hạn chế nguy cơ bị xuất toán trong thanh toán bảo hiểm y tế như: Tổ chức cập nhật và tập huấn các quy định mới liên quan đến thanh toán BHYT; ứng dụng phần mềm cảnh báo chống chỉ định thuốc và tương tác thuốc có hại, hỗ trợ bác sĩ trong quá trình kê đơn và điều trị.
Nhân viên y tế thường xuyên nhắc nhở tập trung vào các nội dung dễ bị xuất toán: Ghi chép hồ sơ bệnh án chưa đầy đủ dẫn đến khó giải trình chỉ định; vi phạm chống chỉ định hoặc tương tác thuốc; chỉ định dịch vụ kỹ thuật không đúng phác đồ hoặc quy trình chuyên môn.
Bệnh viện thành lập Tổ giám sát chi phí BHYT, trong đó có bộ phận “tiền kiểm” nhằm rà soát hồ sơ trước khi gửi dữ liệu lên cổng bảo hiểm. Qua đó, kịp thời phát hiện sai sót, bổ sung thông tin và hỗ trợ giải trình các chuyên đề trong thời gian quy định.
Tuy nhiên, do số lượng hồ sơ bệnh án liên quan đến thanh toán BHYT rất lớn, trong khi nguồn nhân lực còn hạn chế, nên giải pháp căn cơ nhất để hạn chế nguy cơ bị xuất toán vẫn là mỗi nhân viên y tế cần tự nâng cao năng lực chuyên môn và nắm vững các quy định pháp luật về thanh toán chi phí BHYT.
Qua đây, bác sĩ Hiếu cũng đưa ra một số vấn đề bất cập cần kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét:
Nhiều trường hợp phải giải trình hoặc bị chậm thanh toán chi phí xuất phát từ sự chưa thống nhất trong cách hiểu quy định giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan giám định.
Ví dụ như việc trừ chênh lệch giữa thực hiện dịch vụ kỹ thuật dưới gây mê và gây tê trong trường hợp dịch vụ không có giá quy định cho gây tê, hoặc cách hiểu khác nhau về thông số thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
Bên cạnh đó, nhiều chuyên đề giám định còn bị trùng lặp ở các cấp (địa phương, tỉnh và trung ương), với phạm vi nội dung khá rộng, không chỉ trong một quý mà còn bao gồm cả các quý trước đó đã được giám định. Điều này khiến quá trình đối chiếu, giải trình kéo dài và tăng thêm áp lực cho các cơ sở khám chữa bệnh.
Bộ Y tế dự kiến bổ sung 84 thuốc, trong đó có 30 thuốc điều trị ung thư vào danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm chi trả bảo hiểm y tế.
Từ ngày 15/5, nếu sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế, cá nhân có thể bị phạt tới 5 triệu đồng.
Từ 1/7, mức hưởng của người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh ngoại trú “trái tuyến” lên bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương được xếp cấp cơ bản có điểm thay đổi lớn.
