Khám cùng tuyến – 100%
Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1/1/2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, gồm:
- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.
- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.
- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, BHYT.
- Dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.
- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Bên cạnh nhóm đối tượng ưu tiên, người tham gia BHYT vẫn có thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp như:
- Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở
- Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu (trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực…)
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu
Khám trái tuyến – giảm %
Trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm theo cấp bệnh viện:
- Tại bệnh viện cấp chuyên sâu: Điều trị nội trú hưởng 40% mức quyền lợi.
- Tại bệnh viện cấp cơ bản:
– Điều trị nội trú: Hưởng 100% mức quyền lợi (đối với các cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh).
– Khám ngoại trú: Hưởng từ 50% đến 100% mức quyền lợi (căn cứ theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ).
- Tại bệnh viện cấp ban đầu/cơ bản: Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú. (áp dụng với các cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện).
Tự đến bệnh viện – 40%
Người bệnh tự đến bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.
Trong trường hợp này, BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú còn người bệnh phải tự thanh toán phần chi phí còn lại.
Trường hợp đặc biệt
Một số trường hợp vẫn được hưởng đúng tuyến dù không khám tại nơi đăng ký ban đầu, bao gồm:
- Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào
- Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo theo quy định
- Người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
Việc chuyển tuyến theo đúng quy trình chuyên môn cũng giúp người bệnh giữ nguyên mức hưởng BHYT.
Chi phí không được chi trả
Quỹ BHYT không thanh toán đối với:
- Khám sức khỏe định kỳ
- Điều trị thẩm mỹ
- Sử dụng dịch vụ theo yêu cầu
- Thuốc, vật tư ngoài danh mục
- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả
Cách tính mức hưởng
Số tiền BHYT chi trả được tính theo công thức:
Mức hưởng = Tỷ lệ hưởng × Chi phí trong phạm vi chi trả
Trong đó:
- Tỷ lệ hưởng: 100%, 95% hoặc 80%
- Chi phí trong phạm vi: là phần chi phí thuộc danh mục BHYT
Ví dụ: Một người tham gia BHYT thuộc nhóm hưởng 95%; trong đó:
- Tổng chi phí điều trị nội trú: 10.000.000 đồng
- Chi phí thuộc danh mục BHYT: 6.000.000 đồng
- Số tiền BHYT chi trả: 95% × 6.000.000 = 5.700.000 đồng
- Người bệnh cần tự chi trả: 4.300.000 đồng
Mẹo tối đa hóa quyền lợi
Để tận dụng tối đa quyền lợi BHYT:
- Khám đúng tuyến đăng ký ban đầu
- Xin giấy chuyển tuyến khi cần thiết
- Mang đầy đủ giấy tờ khi khám
- Ưu tiên điều trị nội trú nếu buộc phải khám trái tuyến
Việc nắm rõ mức hưởng BHYT 2026 sẽ giúp người tham gia chủ động hơn trong lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Việc mở rộng nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán khi đi khám trái tuyến, bổ sung các trường hợp đặc biệt được BHYT chi trả sẽ nâng cao dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân.
