Ngày 10/2, Bộ Y tế đã có văn bản gửi Bộ Tài chính liên quan đến việc áp dụng thời gian thực hiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (như chụp X-quang 6 phút) làm căn cứ thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT).
Văn bản do GS.TS Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế ký, nêu rõ, ngày 29/8, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2775 về tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh thuộc lĩnh vực điện quang”.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, Bộ Y tế nhận được phản ánh từ một số cơ sở khám, chữa bệnh về việc cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) sử dụng thông số thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật trong tài liệu hướng dẫn làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, nếu thời gian thực hiện không đạt mức quy định (ví dụ: Chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút).
Để bảo đảm thực hiện thống nhất, đúng quy định, phù hợp với thực tiễn chuyên môn, đồng thời bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh, Bộ Y tế khẳng định:
1. Về thông số thời gian
Các thông số thời gian quy định trong hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 2775 chỉ mang tính tham chiếu. Những thông số này được xây dựng dựa trên thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, bảo đảm an toàn và chất lượng chuyên môn.
Thông số thời gian này được sử dụng với mục đích hướng dẫn chuyên môn, không phải là điều kiện pháp lý bắt buộc hoặc tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong giám định, thanh toán BHYT.
Thời gian ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quy trình kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành máy (thời gian phát tia, thời gian quét, thời gian siêu âm trực tiếp…). Các dữ liệu này không phản ánh đầy đủ toàn bộ quy trình chuyên môn, bao gồm: xác nhận người bệnh, hướng dẫn tư thế, khai thác bệnh sử, đối chiếu kết quả cũ, giải thích – tư vấn, đọc và nhận định kết quả, chuyển dữ liệu lên hệ thống…
Vì vậy, việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh với thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật, làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là không phù hợp với bản chất quy trình kỹ thuật.
Thời gian thực hiện thực tế của một dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn cụ thể, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất, mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám chữa bệnh.
2. Nguyên tắc giám định BHYT đối với kỹ thuật điện quang
Theo Bộ Y tế, việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc lĩnh vực điện quang không được căn cứ vào thông số thời gian trong Quyết định 2775.
Việc giám định, thanh toán phải được thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, trong đó xem xét đầy đủ:
– Sự phù hợp của chỉ định kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh
– Việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu của quy trình kỹ thuật
– Giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị
Hiện nay, việc thanh toán, quyết toán một số kỹ thuật như X-quang thường, X-quang số hóa, CT scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ… giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh đã được quy định tại Thông tư số 35/2016 của Bộ Y tế và các văn bản sửa đổi, bổ sung gồm Thông tư 50/2017, Thông tư 13/2020 và Thông tư 39/2024.
Trường hợp phát hiện dấu hiệu bất thường như gia tăng đột biến hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương sẽ tiến hành kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.
Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm, chỉ đạo cơ quan BHXH thực hiện giám định, thanh toán đúng quy định pháp luật; đặc biệt không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành điện quang làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
